Pflegemaßnahmen, die ambulant oder auch stationär vollzogen werden, müssen immer genau und lückenlos dokumentiert werden. Die Pflegedokumentation ist verpflichtend durch die Maßstäbe zur Qualitätssicherung, gemäß § 80 Abs. 1 SGB XI, sowie die Rahmenvereinbarungen, gemäß § 75 SGB XI.

Jegliche Arten von Medikamentenverabreichung, sowie alle Maßnahmen der Behandlungspflege und Grundpflege müssen in diesen Aufzeichnungen enthalten sein. Die Stammdaten des Patienten, sowie eine genaue Dokumentation dessen Zustandsänderungen sind ebenso notwendig. Auch eventuelle Arztbesuche oder anderweitige ärztliche Behandlungen müssen sorgfältig belegt werden.

Die Pflegekraft vermindert das Risiko Fehler zu machen und der Fortgang der Behandlung kann genauestens geplant und dem Zustand des Pflegebedürftigen angepasst werden.